Notre territoire de santé
Délimitation géographique actuelle du projet
Toulouse est une grande métropole française située au Sud-Ouest de la France, dans le département de la Haute Garonne. Il s’agit du chef-lieu de la région Occitanie et de la 4ème commune la plus peuplée du pays, avec près de 500 000 habitants. Toulouse est également capitale européenne de l’industrie aéronautique et spatiale.
Nous avons cherché à délimiter le territoire de la CPTS, soit aujourd’hui, 13 quartiers historiques du quart Nord-Est, construits au fil de l’urbanisation centrifuge de la ville, avec ses 31 sous-quartiers spécifiques. Le territoire choisi de la CPTS concerne donc les quartiers suivants :
- Le quartier 3-1 : Minimes – Barrière de Paris – Ponts-jumeaux
- Le quartier 3-2 : Sept-deniers – Ginestous – Lalande
- Le quartier 3-3 : Trois Cocus- Borderouge – Croix Daurade – Paleficat – Grand Selve
- La partie nord du quartier 4-1 : Lapujade – Bonnefoy
Le territoire « Nougaro XIII – XV » représente près du quart de la population de Toulouse.
Démographie
En 2016, selon l’INSEE, la population sur le territoire de la CPTS représente 120 808 habitants. La CPTS Nougaro XIII – XV sera de taille 3 (entre 80 000 et 175 000 habitants).
Pour l’élaboration de cette lettre d’intention, l’équipe projet a sollicité le guichet CPTS pour recueillir des éléments de diagnostic du territoire retenu. L’extraction des données INSEE de 2016 et le profil Santé, contrat local de santé de Toulouse établi en 2017 nous a permis d’affiner certains éléments du diagnostic.
- La part des habitants de moins de 15 ans représente 16,9% de la population sur la zone de la CPTS. 17,7% en Haute-Garonne, 16,8% en Occitanie).
- La part des 65 ans et plus est de 12,5% et la part des 80 ans et plus de 4,5%.
- Le quartier 3-3 est marqué par une très forte progression de la population (+26,5% en 5 ans). En 2012, la population jeune de moins de 20 ans représentait 24,6% de la population locale et la population âgée (plus de 65 ans) représentait 9,2%.
- Le quartier 3-2 présente une répartition de la population à peu près similaire.
- Les quartiers 3-1 et 4-1 conservent, à contrario, une part des personnes âgées de 65 ans et plus d’environ 14% en 2012.
- Le taux de chômage est élevé (17,2 %), 17% de la part des plus de 15 ans n’a aucun diplôme en 2016.
- La part de bénéficiaires de la CMU (16%) est expliquée par le redéploiement d’une partie de la population issue des quartiers défavorisés de La Reynerie-Bellefontaine, du Mirail, de Bagatelle, et de la Faourette.
- Quatre quartiers prioritaires de la ville (QPV) sur 12 sont répartis sur le territoire de la CPTS: Bourbaki, Les Izards – La Vache et Négreneys. Cela représente à peu près 7000 personnes.
La présence sur le territoire de quartiers populaires anciens, avec de nombreux HLM, de foyers à faible revenus, et un renouvellement des populations (notamment issues de l’immigration africaine, ou de l’Europe de l’Est) explique la précarité endémique présente sur le territoire.
Elle est accentuée récemment par l’ouverture d’un centre d’hébergement accueillant des familles originaires de Syrie, d’Albanie (200 personnes environ) avec des difficultés de communication et d’accès aux soins dans le quartier de la Roseraie.
Le quartier 3-2 concentre aussi la communauté des gens du voyage (Ginestous).
Etat de santé de la population
- Sur Toulouse, environ 50% des femmes de 25 à 65 ans bénéficie d’au moins un frottis remboursé sur les 3 années précédentes.
- Il en est de même pour le dépistage du cancer du sein : 53% des femmes de 50 à 74 ans ont eu recours à une mammographie dans les 2 années précédentes.
- Seul 19% de la population ciblée par le dépistage organisé du cancer colorectal a bénéficié d’une lecture du test de recherche de sang dans les selles.
- Le cancer reste pourtant l’affection ALD la plus courante en Occitanie (187 040 personnes) et en Haute-Garonne. (37 350 personnes).
- Le taux de vaccination antigrippale est de 40% à Toulouse, L’Organisation Mondiale de la Santé recommande pourtant un taux de couverture vaccinale de 75%.
- L’Occitanie est touchée par une recrudescence de la rougeole. Depuis janvier 2019, plus de 600 cas ont été déclarés à l’ARS Occitanie, représentant près du 1/4 des cas signalés en France sur cette période.
La santé des enfants et des jeunes
La santé bucco-dentaire est essentielle pour l’état général de la santé et la qualité de vie. Elle dépend de facteurs sociaux et environnementaux et, est aussi fortement liée aux modes de vie.
Ces facteurs constituent des risques pour la plupart des maladies chroniques ou, au contraire, des facteurs protecteurs. Pourtant à Toulouse, en 2018, la consommation en soins de chirurgien-dentiste par les enfants et les jeunes est faible. Seul un tiers des jeunes de 18 à 24 ans consulte un chirurgien-dentiste, et 1 enfant sur 2 dans la tranche de 9 à 15 ans.
D’après un diagnostic établi par le centre social du quartier Amouroux, les enfants et les jeunes sont touchés par des problèmes d’addiction (écrans, drogue) mais surtout sont enclins à développer des problèmes de santé liés à leur sédentarité. Ce diagnostic a permis de mettre en avant également des problématiques d’harcèlement scolaire.
La santé des personnes âgées
Le maintien à domicile des personnes âgées est un des axes du plan régional de santé de 2022 en Occitanie. Il est nécessaire pour cela que les personnes âgées restent autonomes. L’entrée dans la dépendance d’une personne âgée induit tôt ou tard un placement en établissement.
Le risque iatrogène médicamenteux augmente chez la personne âgée. Il est un facteur évitable d’hospitalisation de la personne âgée. A Toulouse, en avril 2018, plus de 7% des personnes de plus de 65 ans ont reçu plus de 10 molécules médicamenteuses. En moyenne, une prescription pour une personne de plus de 65 ans comporte 4,97 molécules contre 3,67 pour une personne de la population générale.
Offre médicale
- L’offre de santé en premier recours est fragilisée par la baisse du nombre de médecins généralistes, et qui s’accentuera rapidement ces prochaines années. En 2017, à Toulouse, 41,1% des médecins généralistes libéraux avec plus de 60 ans.
- Au 1er janvier 2019, 99 médecins généralistes libéraux sont installés sur le territoire de la CPTS avec ses 120 808 habitants. Parmi eux, 11 sont maîtres de stages, et accueillent des étudiants du 2ème et 3ème cycle de médecine générale, chaque semestre dans le cadre du Département Universitaire de Médecine Générale.
- Fin 2016, la densité des médecins généralistes était de 0,83 pour 1000 bénéficiaires dans le 31200, soit la plus basse de Toulouse. Sur le territoire de la CPTS, en 2019, la densité est de 0,82 médecins généralistes pour 1000 habitants.
- En 2018, selon la base de données SNIIRAM PMSI, du point du vue de la production de soins, 142 246 passages aux urgences sans hospitalisation sont recensés à Toulouse, soit un taux d’hospitalisation après passage aux urgences de 13% seulement.
- Le territoire est appauvri en médecins spécialistes de proximité. A ce jour, il reste pour les 120 808 habitants du territoire : 1 dermatologue, 2 pédiatres, 4 gynécologues (dont 2 qui prévoient leur retraite dans les 2 ans), 1 ophtalmologue, 1 ORL, 2 rhumatologues, 1 endocrinologue et 1 pneumologue.
Offre de soins
- Sur le territoire de la CPTS, il n’existe pas d’Hôpitaux, ni de Clinique polyvalents
- Une consultation de Gériatrie a été récemment ouverte à la Clinique des Minimes
- Deux cabinets de radiologie de proximité sont présents sur le territoire
Statistiques de santé de notre territoire
La situation de la démographie médicale se dégrade au fil des ans. Deux nouveaux départs à la retraite de médecins généralistes sont annoncés pour 2019 sur le territoire de la CPTS. A ce jour, ces médecins n’ont pas trouvé de successeur pour garantir la continuité des soins de leur patientèle. Les cabinets isolés ont une faible attractivité pour les jeunes médecins susceptibles de s’installer en ville.
Les visites à domicile par les médecins généralistes se font de plus en plus rares. D’ailleurs, certains médecins ne les pratiquent plus par manque de temps. En dehors du caractère chronophage, les médecins ont difficilement accès aux données du dossier patient en visite à domicile.
Les personnes dépendantes nouvellement arrivées, ou n’ayant plus de médecin traitant (départ en retraite) se retrouvent en grande difficulté accéder à un médecin.
Pour les nouveaux arrivants dans certaines zones tendues comme Borderouge, il est difficile de trouver un médecin traitant.
L’accès à des consultations non programmées devient aussi plus difficile. Les habitants ont de plus en plus recours aux services d’urgences, majoritairement en fin de journée, et dès le samedi matin. Les possibilités de consultations de médecine générale le samedi matin sont réduites, et pratiquement inexistantes le samedi après-midi. Certains médecins ferment leur cabinet en période de vacances sans remplaçant, ni redirection vers un confrère.
L’accès au 2nd recours est complexe. Malgré la proximité avec le CHU de Toulouse, et les cliniques privées, les médecins généralistes peinent à obtenir une consultation avec un spécialiste dans des délais raisonnables pour leurs patients.
L’accès aux examens complémentaires peut devenir difficile à moyen terme :
- La pérennité des cabinets de radiologies de proximité (fermeture récente d’un centre à Bonnefoy) est posée.
- Les laboratoires d’analyses médicales : Les regroupements des petits laboratoires cette dernière décennie ont permis de maintenir des lieux de prélèvements, avec une modification des rapports avec les biologistes (plusieurs référents, logistique parfois contraignante, actes limités aux prélèvements, et non possibles après 16h).
La coordination entre la ville et l’hôpital (ou clinique) est très insuffisante :
- Le médecin traitant et l’équipe soignante de proximité (IDEL, pharmaciens, kinésithérapeutes) sont rarement prévenus en amont de la sortie des patients. Cela pose des problèmes de relais de traitement (médicaments non disponibles), et de continuité de prise en charge.
- À l’entrée en établissement, l’insuffisance d’informations réciproques induit aussi des interventions diagnostiques ou thérapeutiques, non programmées et non urgentes, parfois même déjà réalisées en amont.
- Notons aussi que les modalités de réception des comptes rendus des spécialistes d’organe, reste très variables. Souvent sous forme de courriers postaux, ils arrivent tardivement et demandent du temps d’archivage de la part des MG. L’envoi des comptes rendus par messageries sécurisées progresse mais reste insuffisant.
- Les acteurs du premier recours et du second recours sur le même territoire se connaissent peu ou pas, et n’ont pas l’habitude de travailler ensemble
La communication entre les professionnels de santé en premier recours :
- Le manque de communication entre les acteurs du premier recours au niveau sanitaire est déploré par tous les acteurs.
- La communication privilégiée entre le médecin généraliste et les paramédicaux reste l’échange d’informations par téléphone. Le fax est encore largement utilisé pour l’envoi et la réception d’ordonnances, de même que des courriels non sécurisés.
- L’échange d’informations entre les professionnels paramédicaux restent peu fréquents. Les échanges se font souvent chez le patient lorsqu’il se croisent, ou bien pour s’avertir d’une hospitalisation. Mais il est très rare que ces échanges soient formalisés. Les messageries sécurisées restent peu utilisées par les professionnels pour communiquer entre eux, bien que la majorité des professionnels possède son adresse Médimail (bien répandue en Occitanie).
- Le déploiement du DMP est réalisé, mais l’utilisation de ce dernier par les professionnels reste faible, car est considérée chronophage par les médecins.
- Les Systèmes d’Information (SI) sont individualisés pour chaque cabinet médical, et chaque professionnel de santé. Ils sont souvent différents, limités à chaque clientèle, et ne font pas l’objet de concertation, ni de proposition de partage ou de mutualisation.
- Les transmissions des résultats de laboratoire d’analyses biologiques sont variables selon l’informatisation des cabinets. Le déploiement des normes HPrim-net, a permis aux médecins généralistes de recevoir dans de brefs délais les résultats d’examens. Cette pratique est bien intégrée dans la plupart des cabinets médicaux. L’envoi papier par coursiers en fin de journée est souvent maintenu.
- Les réunions pluriprofessionnelles se développent au sein des MSP. Les réseaux de santé initient des réunions pluriprofessionnelles chez les patients qu’ils accompagnent, afin de coordonner les prises en charge.
- Les protocoles pluriprofessionnels de prise en charge restent limités, ils existent à minima entre les cabinets d’infirmiers libéraux et de médecins généralistes qui entretiennent de bonnes relations depuis longtemps, avec une volonté de qualité des soins à domicile ou au sein des MSP.
- La pratique du bilan de médication a été initiée par quelques pharmaciens. Ils sont satisfaits de cette nouvelle démarche qualitative, et de l’aspect collaboratif de ce travail.
- Les compétences propres de chaque professionnel de santé restent en général, encore mal connues et insuffisamment sollicitées par les médecins généralistes. Certains d’entre eux ont des diplômes et qualifications complémentaires qui leur permettraient d’apporter une expertise utile aux autres professionnels et aux patients, mais qui reste sous-utilisée actuellement.
La communication avec le secteur médico-social :
Les professionnels de santé du sanitaire, du médico-social et du social continuent de déplorer le cloisonnement des trois secteurs. Les parcours de santé des personnes du territoire sont souvent rompus à l’interface de ces secteurs. L’échange d’informations entre tous ces acteurs est quasi inexistant.
La création d’une communauté de professionnels de sanitaire, du médico-social et du social, à l’échelle d’une grande ville comme Toulouse, 4ième aire urbaine de France, relève d’un défi pour des professionnels habitués à exercer à l’échelle d’un quartier, d’une clientèle, d’une structure, ou d’un établissement. Intégrer la responsabilité populationnelle pour chacun de ces professionnels fait partie de ce défi.
L’initiative ici exprimée de rénover l’organisation du système de santé, dans le cadre de la loi LMSS 2016, au niveau d’un territoire toulousain d’environ 120 000 h (un quart de Toulouse) est portée par des acteurs de santé, souvent déjà engagés et reconnus dans leur profession depuis des années. Elle reste ouverte à d’autres participants.
Répondre aux objectifs principaux d’amélioration de l’accès aux soins, d’organisation des parcours de santé des habitants, et du développement des actions coordonnées de prévention à l’échelle d’une grande ville nécessite d’élaborer un projet de santé innovant et cohérent, construit par ses acteurs, aidés par les URPS, l’ARS et la CPAM.
Comme toute création, ce projet de santé, nécessitera du temps et des moyens pendant la prochaine année 2020. Il devra rencontrer et convaincre d’autres professionnels du sanitaire, du médico-social et du social, approfondir les questions, ouvrir des pistes, faire les premiers choix d’actions, pour expérimenter de nouvelles formes d’exercice.