Missions et objectifs de notre communauté professionnelle

Des professionnels de santé et particulièrement ceux de ville ont décidé de se constituer en COMMUNAUTÉ PROFESSIONNELLE TERRITORIALE DE SANTÉ (CPTS) dans une logique de projet populationnel.

Les enjeux sont importants :

  • Permettre le maintien ou le retour à domicile et les soins en ambulatoire, plutôt qu’à l’hôpital ou en établissement ;
  • Adapter la prise en charge médicale au développement du caractère chronique de nombreuses pathologies, dans un système de santé conçu pour traiter des épisodes de soins aigus et spécialisés ;
  • Retrouver du temps médical au sein de l’exercice ambulatoire, et de l’attractivité pour les médecins de ville.

La force de ce dispositif est d’être avant tout porté par des professionnels de ville, de regrouper les équipes de soins primaires, les acteurs de soins de premier ou de second recours, les acteurs médico-sociaux et sociaux et de permettre de mettre en place un dispositif souple et adaptatif.

Les objectifs d’une coordination territoriale sont d’améliorer la prise en charge de la population du territoire, d’apporter un soutien aux professionnels dans leur exercice, de faciliter et fluidifier les parcours de soins entre la ville et l’hôpital (coordination territoriale d’appui), de mobiliser les acteurs du maintien à domicile et enfin de communiquer auprès des acteurs de santé du territoire. Pour en savoir plus cliquez ici.

Les pistes de travail envisagées pour la construction du projet de santé

Objectifs :

  • Faciliter l’accès à un médecin traitant
  • Améliorer la prise en charge des soins non programmés en ville

Actions proposées :

  • Favoriser l’installation de jeunes médecins, et des jeunes professionnels paramédicaux dans les MSP, et autour, dans des cabinets de groupes de la CPTS :
    • Promouvoir la formation et l’accueil des futurs médecins au travers du développement de la maitrise de stage des médecins généralistes,
    • Proposer des collaborations ou remplacements de médecins généralistes à temps partagés sur différents cabinets de médecine générale (remplaçants sur plusieurs cabinets médicaux de la CPTS, collaborateurs à temps partiel en multi-sites).
  • Recenser, en lien avec l’Assurance Maladie et les professionnels de santé du territoire de la CPTS, les personnes sans médecin traitant. Dans le cadre de la CPTS, l’analyse du niveau de priorité de prise en charge (patient en situation de fragilité en priorité) permettra de les orienter.
  • Élaborer un répertoire actualisé des ressources en offre de santé sur le territoire de la CPTS (acteurs du soin, acteurs du médico-social et du social) géré par le secrétariat de la CPTS, organisé en plusieurs zones, il sera accessible à tous les membres de la CPTS.
  • Mise en place d’un secrétariat à la CPTS : Un coordinateur dédié pourra entrer directement en contact avec les MG de la CPTS pour répondre à la demande des patients, notamment les plus fragiles et isolés.
  • Création d’une régulation territorialisée pour les soins non programmées afin de pouvoir orienter les patients vers le médecin généraliste disponible. Pour se faire il parait nécessaire de recenser les organisations individuelles de chaque cabinet médical (plages réservées, consultations sans RDV) pour construire une orientation efficace au sein de la CPTS.
  • Développer la téléconsultation assistée par les IDEL pour les personnes qui ne peuvent pas se déplacer au cabinet du médecin traitant. Cela permettra de réduire le nombre de visites à domicile par le médecin généraliste et de favoriser l’accès à un médecin traitant pour cette population isolée.
  • Favoriser l’accès direct aux autres professionnels de santé sans consultation médicale préalable : Prise en charge des cystites et angines par le pharmacien, prise en charge des entorses bégnines et lombalgie aiguë par le masseur-kinésithérapeute (protocole de coopération), etc…

Objectifs :

  • Améliorer la coordination des parcours du patient et leur fluidité
  • Développer le lien avec les établissements sanitaires, médico sociaux, sociaux et partage des informations
  • Favoriser le lien entre le premier et le second recours

Actions proposées :

  • Améliorer la coordination des parcours du patient et leur fluidité, en améliorant la relation « Ville-Clinique/Hôpital »
  • Assurer la continuité des soins par la mise en place d’une fonction de coordination au sein de la CPTS, pour les entrées et les sorties d’établissements.
  • Développer un partenariat avec une plateforme pour permettre un accès à des consultations de second recours ou examens type scanner ou IRM dans un délai optimal.
  • Expérimenter les protocoles de E-prescriptions avec les pharmaciens d’officine.
  • Initier les réunions de concertation pluriprofessionnelles pour les personnes en situation dite complexe, afin d’améliorer la continuité des soins et la fluidité du parcours.
  • Développer les parcours de santé sur le territoire à l’aide d’outils comme les protocoles pluri-professionnels.
  • Développer le protocole de coopération sur le repérage de la fragilité de la personne âgée, et le protocole de coopération Asalée
  • Améliorer la fluidité des parcours de santé en améliorant le partage et l’échange d’informations en promouvant :
    • L’utilisation et la promotion du DMP au sein de la CPTS par les professionnels de santé pouvant y accéder, avec implémentation du volet médical de synthèse par les médecins généralistes et bilans des paramédicaux.
    • La participation active de tous les professionnels de santé à l’ouverture des DMP des personnes du territoire.
    • L’utilisation et la promotion des messageries sécurisées pour les échanges de données entre les professionnels de santé.
  • Faciliter le parcours de santé des patients par la mise en place d’un plan personnalisé de coordination en santé pour les patients nécessitant l’intervention des professionnels de santé du sanitaire, du médico-social et/ou social (ex : Outil HAS) qui serait accessible via le déploiement futur des Services Numériques d’Appui à la Coordination.

Objectifs :

  • Promouvoir auprès des patients la vaccination et le dépistage des cancers (gynécologiques et colorectal)
  • Prévenir les addictions, les risques iatrogènes, la perte d’autonomie des personnes âgées, les risques de la sédentarité chez les enfants et jeunes
  • Développer des actions coordonnées d’éducation à la santé et de prévention

Actions proposées :

  • Mener des campagnes d’information afin de promouvoir la vaccination et le dépistage organisé auprès de la population et des professionnels de santé de la CPTS.
  • Développer et promouvoir le protocole de coopération du repérage de la fragilité en lien avec le Gérontopôle.
  • Mener des ateliers coordonnés de prévention et d’éducation à la santé (prévention des chutes de la personne âgée, nutrition, activité physique, addictions) avec les professionnels de santé de la CPTS et acteurs du médico-social et social du territoire (Centres sociaux, MAIA, Maisons Des Solidarités, etc…).
  • Sensibiliser les professionnels de santé au repérage des violences intrafamiliales, les soutenir dans leur démarche pour agir (Fiche HAS).
  • Développer le bilan de médication par les pharmaciens en collaboration avec les médecins généralistes.
  • Développer les partenariats avec les associations d’usagers, de quartiers (qui favorisent le lien social) afin de définir ensemble les besoins en matière de prévention et d’éducation à la santé, mais également de permettre une communication des actions de prévention de la CPTS auprès de la population.
  • Développer des groupes pluri-professionnels d’analyse des pratiques en s’appuyant sur les recommandations de la Haute Autorité de Santé, ou sur des experts.
  • Mettre en place une organisation permettant le recueil des événements indésirables associés aux soins et le signalement aux autorités.
  • Participer au réseau de surveillance Sentinelles
  • Diffuser une newsletter mensuelle de la CPTS comme outil de communication sur les nouvelles recommandations HAS, les veilles ARS, pharmacovigilance…
  • Renforcer l’accueil des étudiants en augmentant le nombre de professionnels de santé recevant des professionnels en formation initiale (externes et internes en médecine générale, étudiants de professions paramédicales).
  • Développer un parcours pluriprofessionnel de stagiaires au sein de la CPTS, afin que chaque étudiant découvre le travail de tous les autres professionnels de santé de la CPTS, par une approche pédagogique centrée sur l’exercice coordonné : par exemple, la possibilité de passer une journée dans une pharmacie (circuit du médicament), ou avec des paramédicaux, ou dans des structures médico-sociales (suivi du parcours de santé du patient).
  • Développer des actions de formation continue pour les professionnels de santé au sein de la CPTS (DPC centré sur l’exercice coordonné, …)
  • Contribuer à créer une « CPTS numérique » le but serait de relier en temps réel tous les acteurs du territoire appartenant à la CPTS par un logiciel ou des applications communes, et de permettre de communiquer en toute sécurité. Un appui du GIP E-santé Occitanie pourrait être demandé.
  • Diffusion d’une newsletter mensuelle de la CPTS comme outil de communication sur les actions de la CPTS, l’agenda des réunions, les nouvelles installations sur le territoire de la CPTS, etc…